시험의뢰서

결

재

작 성

승  인

※신청자는 바탕 해당란만 기재하시기 바랍니다.

접수번호

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청

인

회 사 명

담

당

자

성 명

대 표 자

전 화

사업자등록번호

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휴대폰

E-mail

신

청

제

품

제 품 명

정  격

220/380V/380,    HZ,  W(A)

모 델 명

시료수

제 조 자

규  격

성적서 구분

□KOLAS      □비KOLAS

언  어

□국문      □영문

시 료 처 리

□직접회수 □우송(착불)(주소:                                              ) □폐기

성적서 처리

□직접회수 □우송 (주소:                                                  ) □기타

시험․검사장소

□원내     □원외 (주소:                                                  )

성적서사용용도

(용도외 사용금지)

□품질관리용   □자체참고용   □제출용(조달제출용

□기타(                                                              　   )

시험․검사 방법 및 항목

수량

수수료

시험․검사 방법 및 항목

수량

수수료

1

전처리:\

부본료( 부):

\

출장비(  일):\

합 계:\              (VAT별도)

[비 고]

신청 시 필요한 구비서류 및 시험 시료, 인증에 필요한 관련 정보를 제공하지 않을 시에는 접수를 거부할 수 있습니다.

시험 진행 중 위의 내용 외에 추가로 시료와 서류, 수수료가 요구 될 수 있습니다.

3. 시험 진행 과정에 시료의 분해 또는 파손되는 시험 항목이 포함되므로 한국기계전기전자시험연구원에 이에 대한

책임을 요구 할 수 없으며, 시험이 끝난 시료는 파손되거나 정상 동작이 불가 할 수 있음을 알려 드립니다.

4. 본 제품에 대하여 시료처리에 “폐기” 선택 또는 “직접회수” 선택 시 시료의 인수통보 후 1개월 내 제품 인수가 없을

경우 시험·검사 완료 시료 제품에 대한 소유권을 포기하고, 연구원이 폐기·처분 등의 시료처리를 함에 동의하고 이에

대하여 향후, 어떠한 민·형사 및 행정상의 조치를 취하지 않을 것을 신청서 문서로 확인 합니다.

5. 성적서 부본은 발행일로부터 3개월 이내에만 신청 가능함을 알려 드립니다.

201 년   월   일

신청인 :            (서명 또는 인)

접 수 자

담당부서

성적서 발급 예정일

DRQPF-06-01(00)

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도로명주소

ac, dc 표기 할것

코라스 성적서로 신청할 경우 반드시 시험팀 가능여부 확인

출장시험 요청시

반드시 제출 기관명 1곳만

해당되는 사항체크(이에 따라 금액 책정)

위 사항 반드시 읽어 본 후 서명 할것